完全解读丨《医院感染暴发控制指南》

摘要: 最快文献速递~重点难点解析~看过更要理解透彻

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视觉丨那颜

作者丨钟振锋 荣丽娟 侯铁英

机构丨广东省中山市人民医院/广东省人民医院

来源丨中华医院感染学杂志2017年第27卷第16期

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《医院感染暴发控制指南》解读


摘要: 医院感染暴发严重影响患者的医疗和健康安全,且危 害 性 较 大;为有效预防与控制该事件的发生,最 大限度降低危害,保障医患的安全,本研究对国家卫生和计划生育委员会2016年颁布的《医院感染暴 发 控 制 指 南》进行解读,包括背景、目的、主要内容如暴发相关术语与理解重点、主要问题、管理要求、流行病 学 调 查、评 估 与 处置、不足和建议等,旨在提高医务人员的防控能力,为医疗机构及时有效地识别处置医院感染暴发提供技术指导,减少因医院感染暴发带来的巨大损失,保证医疗质量,保障患者的生命财产安全。


医疗机构医院感染暴发严重影响患者医疗与健康安全,且危害性较大,有效预防及控制该事件的发生,最大程度降低危害,保障医患的安全,是医疗机构开展各工作的核心内容之一。医院感染暴发控制与处置是医院感染管理的一项重要技术性工作,本文按照指南的结构,就指南的主要内容阐述如下。

1 背 景

多年来,临床医务人员仅从临床医疗角度,关注个体患者的诊断、治疗,由于欠缺流行病学相关的意识与知识,常导致不能及早发现和有效控制医院感染的暴发,严重影响了患者健康及医疗质量,造成了巨大的损失。2009年卫生部颁布的《医院感染暴发报告及处置管理规范》,全文6章24条,虽然对于医院感染暴发的信息报告和程序制定了详细的规范,但是对于处置提出的要求不够具体,其中“第四章处置工作”仅4条,对医院感染暴发处置的具体步骤、流程未作要求,部分医疗机构对如何采取科学措施进行防控和处置仍存困惑,往往束手无策,不能及时有效地控制暴发蔓延,不利于医院有效控制医院感染暴发工作。近几年来全国各地仍不断有医院感染暴发恶性事件发生,影响恶劣,因此制定“医院感染暴发控制指南”非常必要。


2 目 的

本《指南》主要依据我国现有规范与世界卫生组织和美国疾病预防控制中心有关指南编制而成,为医疗机构提供规范化、标准化的医院感染暴发流行病学调查及控制工作技术指导,提高医务人员的医院感染暴发防控能力,将危害降到最低,减少损失,保证医疗质量、患者生命财产安全。

3 要解决的主要问题

3.1 暴发及其相关概念的统一 医疗机构实际工作中会发现医院感染聚集、疑似医院感染暴发、医院感染假暴发等现象,既往国家规范未明确提出医院感染聚集、假暴发等概念。

3.2 暴发处置中流行病学调查 2009年卫生部颁布的《医院感染暴发报告及处置管理规范》,对医院感染暴发处置的具体步骤如流行病学调查未作要求,各医疗机构对医院感染暴发的流行病学调查及控制工作执行标准不一,导致处置过程出现偏差。

3.3 暴发控制主导性防控措施 目前各医疗机构在暴发控制过程中未能统一思想,掌控暴发控制执行措施的原则性问题,未能及时有效调整必要的防控措施,缺乏规范的、主导性的有效防控措施。

3.4 暴发控制的效果评价 2009年《医院感染 暴发报告及处置管理规范》未明确提出暴发控制有效的评价标准,各医疗机构针对暴发控制的有效性评价缺乏统一指标。

4 主要内容


4.1 术语和定义及其理解重点 本《指南》中的专业术语共有5条,其中容易引起混淆的地方解释如下:

4.1.1 医院感染 《指南》中“医院感染”的英文并不是引用以往国内习惯的 “nosocomialinfection”(NI),而是采用美国 CDC 推荐 的“healthcareasso-ciatedinfection”(HAI,即医 疗 保 健 相 关 感 染)。这是由于考虑到当前医疗保健和医疗保健流行病学的服务和范围正在不断扩大,医院感染定义也随之扩大。在临床诊疗技术手段快速发展与丰富的今天,作者认为“HAI”所指的“患者因其他状况在接受治疗过程中获得的感染,或医务人员在医疗环境中履行职责时获得的感染”较传统的“NI”更为贴切。

4.1.2 医院感染暴发 在医疗机构或科室患者中,短时间内发 生 的3例以上同种同源感染病例的现象。“同种同源”是指通过比较从患者、环境等分离到病 原 体,经 脉 冲 场 凝 胶 电 泳(PFGE)等分 子 分 型方法确定为同一克隆株的现象[1]。分子分型技术有利于更加准确有效地进行医院感染管理控制,已成为当前国际医院感染管理研究中的重要方向,且在医院感染暴发监测中的应用也是十分必要的[2]。国内的医疗机构,尤其是基层医院大多未开展分子分型技术、没有条件进行“同种同源”分析时,作者建议可借鉴2009年颁布的《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》中的相关内容,即“同种同源是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源(同种微生物感染怀疑同一来源,同种医疗护理操作,使用同批输液/血液制品、同批号的一次性物品、同种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者等)”。

4.1.3 暴发与聚集 暴发与聚集是两个既相似又不同的术语。暴发,源于预防医学中流行病学的一个名词,一方面,它与聚集类似,是指在一定人群中某种具有相同病症的疾病在某个时期某个区域突然增多,超过历史正常界限;另一方面,它与聚集又不同,暴发是调查后发现病例间有联系或同源,而聚集则通过调查后发现病例间没有联系[3]。

4.1.4 医院感染假暴发 在医疗机构或其科室患者中,疑似医院感染暴发通过调查排除真暴发的现象。医院感染假暴发是由于人为因素导致感染病例的假性聚集或非感染病例的真性聚集。“假暴发”通常表现为实验室阳性检测结果增多,但没有疾病发病上升的证据,可能是由于新的病例定义、新的操作员、新的实验室检测方法、培养或检测频率的改变、新的诊疗操作等引起,医护人员及院感工作人员在调查工作中需要注意。

4.2 管理要求 本《指南》要求医疗机构加强医院感染暴发的管理,包括应明确法定代表人或主要负责人为医院感染暴发报告的第一责任人,建立医院感染管理部门牵头、多部门协作的管理工作机制,成立医院感染应急处置专家组,指导医院感染暴发的调查与处置,尤其是要求全体医务人员参与并落实医院感染监测及相关工作制度。

4.2.1 建立医院感染管理部门牵头、多部门协作的管理工作机制 《指南》中明确指出,医疗机构应建立医院感染暴发报告责任制,明确法定代表人或主要负责人为第一责任人,制定并落实调查和处置的规章制度、医院感染监测、医院感染暴发报告、工作程序和处置工作预案,明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门及各相关部门在医院感染暴发报告及处置工作中的职责。


新时期,医院感染防控面临日益严峻的挑战,尤其是新诊疗技术的不断引进、各种易感人群的增加、病原体的变迁以及各医疗机构对医院感染工作日益重视等,医院感染管理的工作内涵和责任不断扩大,医院感染防控需要包括临床、护理、流行病学、管理、微生物等 多 学 科 专 家 组 成 的 团 队 进 行 管 理。同 样的,为及时有效地调查、处置医院感染暴发,医疗机构应建立医院感染管理部门牵头、多部门协作的医院感染暴发管理工作机制。

4.2.2 遵循“边调查、边控制、及时应对、妥善处置”的基本原则 临床医务人员是医院感染管理中的核心主体和主力部队,在医院感染暴发的管理中起着重要作用。在医疗机构建立有效的医院感染监测工作制度和落实措施的前提下,临床医务人员应及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发并及时上报。当医疗机构发现疑似医院感染暴发事件时,医务人员还应积极参与到暴发事件的调查工作中去,协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。在医院感染暴发事件的控制过程中,临床医务人员应遵循“边调查、边控制、及时应对、妥善处置”的基本原则,一边开展调查、分析感染源、感染途径,一边及时采取有效的措施,控制传染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,最大限度地控制和预防疾病的蔓延,减轻感染造成的损失。

4.3 流行病学调查

4.3.1 初步了解现场基本信息 所有医院感染流行病学调查所必须的,主要是了解医院感染的性质和严重情况,包括发病地点、发病人数、发病人群特征、起始及持续时间、可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传播方式或途径、事件严重程度等,初步做好调查人员及物资准备。在现场调查开始前,临床科室应保留所有潜在的病原菌寄生处,包括针剂药瓶、消毒剂、设备仪器、食物等,以便开展病原菌培养。

4.3.2 确认医院感染暴发的存在 以此确定是否需启动更详尽的流行病学调查。若该病病因和流行因素是清楚的,疾病的流行程度尚未达到暴发的水平,而且已有有效的预防控制措施,同时应排除因实验室检测方法或医院感染监测系统监测方法等的改变而造成的医院感染假暴发,凭经验直接采取相应措施,无需继续做进一步的流行病学调查,否则,需开展进一步流行病学调查。

4.3.3 核实病例的诊断,开展预调查 其目的是排除医务人员误诊和实验室检验差错,可通过检查病例、查阅病史与核实实验室检验结果来进行。核实诊断包括相 应 信 息 收 集,包 括 患 者 基 本 情 况,如 年龄、地址、性别、职业及发病日期等,及患者的体征、症状和实验室资料。在调查时,若疾病是经水或食物传播,则需询问接触的时间、频率及性质,如果是自然史未知或不能做出适当的定义,则需询问有关疾病的危险因子和传播途径等问题。最后,根据病例的临床表现、实验室检查与流行病学资料相结合进行综合分析并做出判断。

4.3.4 确定调查范围和病例定义,开展病例搜索,进行个案调查 制定病例定义:包括四项要素,即患者的时间地点、人群分布特征与实验室信息或临床表现。最好运用容易应用、简单及客观的方法。例如,肺炎的 X 线 诊 断、发 热、血 便 或 皮 疹、血 常 规 白细胞计数等。在定义病例时,有或没有实验室数据均可以接受。调查中时间是一个关键要素,能决定搜索病例的范围。初始病例定义要够窄以便集中资源和精力,同时要够宽 从 而 囊 括 可 能 的 病 例 ,例 如“2016年9月1日-2016年10月31日在重症病房发生耐亚胺培南铜绿假单胞菌肺部感染的患者”。要注意的是病例定义可随着调查的进行而调整,病例搜索时,可侧重灵敏性;确定病因时,可侧重特异性。病例搜索:根据病例定义尽可能发现所有可能的病例,并排除非病例。发现病例可以通过系统的方法搜索,如加强已有的被动监测系统,提高发现病例的能力;通过查阅病历资料、实验室检查结果等各种信息化监测资料以及临床访谈、报告等进行病例搜索。发现并核实病例后,可以将收集到的病例信息列成一览表,以便进一步计算病例数量和相关的信息。开展病例个案调查:个案调查可参照资料性附录 A,个案调查内容一般包括基本信息、发现/报告情况、发病与就诊经过、临床表现、高危因素及暴露情况、患者生活习惯、既往健康史、患者发病前抗菌药物应用情况、实验室检查、转归与最终诊断情况等流行病学资料。

4.3.5 对病例发生的时间、地点及人群特征分析从这三个方面对现场调查资料进行描述,可以达到以下目的:首先,它为探索院感暴发事件提供了系统的方法,并确保阐明暴发事件及其基本因素;其次,这一方法用通俗易懂的基本术语提供了院感暴发事件的详细特征;最后,它可以明确院感暴发事件所危及的人群,并提出有关传播方式、病因及其他方面可供检验的假设。

4.3.6 采取分析流行病学(如病例对照研究、队列研究、现场实验研究)和分子流行病学研究方法,查找感染源及感染途径 常见部位医院感染暴发的常见病原菌可参照暴发指南附录 B。常见医院感染暴发的主要传播途径可参照暴发指南附录 C。病例对照研究因其所需样本小,出结果快,一次可调查多个可疑危险因素而在医院感染暴发调查中常被首先采用,但因某些偏倚难以避免,故其结果常需用队列研究作进一步得验证;队列研究的结果有很强的病因说服力,但也要以可能存在的选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚和混杂偏倚的可能;在医院感染暴发调查中,常将已接受某控制措施者作为实验组,而将因某种原因而未接受该措施者作对照组进行准实验性研究,严格的现场实验研究一般使用较少;分子流行病学研究是应用先进的技术测量生物学标志的分布情况,结合流行病学现场研究方法,从分子或基因水平阐明疾病的病因及其相关的致病过程,并研究疾病的防治和促进健康的策略和措施的科学研究。目前多采用检测基因表达和检测基因结构变化的实验方法,如核酸杂交技术、PCR 技术、核苷酸序列分析及Western杂交等。


尽管流行病学分析研究是查找暴发时间和发生原因的重要手段,但进行分析流行病学调查的实际可操作性问 题,如 样 本 大 小 的 选 择、对 照 病 例 的 取舍、每一次暴发是否需要进行病例对照研究或队列研究,以及目前各医疗机构医院感染管理专职人员是否具备实 施 的 理 论 基 础 等,在国内仍存在争议。由于运用分析流行病学调查验证病因假设已是国外指南、教科书中关于暴发调查的必须步骤,虽然我国目前的医院感染管理专职人员在流行病学知识的掌握方面较为薄弱,实际工作中也存在一定的操作困难,但不能因此而舍弃此项已较为成熟及有循证依据的调查步骤。本《指南》对于暴发调查中流行病学具体内容及操作方法虽未作明确表述,各医疗机构可结合实际情况,先通过个案调查、三间分布特征等描述性流行病学初步查找感染原因,必要时通过上级医院感染管理质量控制中心专家指导深入调查。

4.4 暴发控制及效果评价

4.4.1 感染控制和预防措施 对感染患者应积极救治,对其他可能的感染患者要做到早发现、早 诊
断、早隔离、早治疗。对与感染患者密切接触过的患者、医院工作人员、陪护、探视人员等进行医学观察,观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。对可疑污染物品应停止使用,或经严格消毒与灭菌处理及检测合格后方能使用。对经接触传播疾病如肠道感染疾病,在作好患者隔离及医护人员防护的基础上,应着重保护水源、加强饮食卫生、个人卫生及粪便管理;对经飞沫传播的疾病如流行性感冒,在作好患者隔离及医护人员防护的基础上,应着重加强个人卫生,保持室内空气流通;对经空气传播的疾病如水痘,在作好患者隔离及医护人员防护的基础上,应着重保持室内空气流通,必要和可能时进行空气消毒;其它经生物媒介传播的疾病,应大力开展杀虫、灭鼠工作。对易感人群实施保护性隔离,在需要的情况下可实施特异性预防保护措施,如接种疫苗、预防性用药等。

4.4.2 评价控制措施的效果 当在超过感染疾病最长潜伏期的时间后1周内无新发感染病例出现或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平,说明已采取的控制措施有效。当医院感染新发感染病例持续发生,应分析控制措施无效的原因,评估可能导致感染暴发的其它危险因素,并调整控制措施,如暂时关闭发生暴发的部门或区域,停止接收新入院患者,对现住院患者采取针对防控措施。

4.5 总结与报告 一次医院感染暴发流行病学调查后,应及时对调查结果进行总结。总结报道的意义在于总结经验教训,以防止今后类似事件的发生。医院感染暴发调查的总结与报告参照资料性附录D,主要内容有报告题目、背景材料、调查方法、临床资料、实验室资料、流行病学资料、环境卫生学调查资料、调查结果及结论等。各医疗机构可根据实际情况增加 或 减 少 调 查 报 告 的 内 容。书 面 报 告 有 初步、进程、总结报告三类。初步报告是进行调查用到的方法、初步流行病学调查和初步病因的假设、实验室结果和下一步工作建议等。进程报告主要是及时向上级汇报疫情发展的趋势、调查处理的进展及调查处理中存在的问题等。总结报告是描述暴发或流行的总体情 况、主 要 原 因,采 取 控 制 措 施 和 效 果 评价、经验教训及对今后的工作建议。

5 暴发指南对医院感染防控作用

本《指南》根据我国各级卫生医疗机构实际的工作需要及医院感染管理工作的发展,扩充并规范“暴发处置工作”内容,重点对流行病学的调查、评估与处置提出具体要求。本《指南》相对于2009年颁布的《医院感染暴发报告及处置管理规范》为临床及院感管理人员提供了科学指引,可提高医务人员对医院感染暴发的防控能力,为医疗机构及时有效地识别并处置医院感染的暴发提供技术指导,将医院感染暴发危害降到最低,减少因医院感染暴发带来的损失,保证医疗质量,保障患者生命财产安全,最终可使患者受益,减轻医疗机构和社会的负担。

6 不足和建议

6.1 医院感染暴发定义中“短时间” 本指南按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》在医院感染暴发定义中指出的在医疗机构或其科室患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。未具体指出短时间的界定时限,因医院感染与多种环节或因素有关,环节如感染源、感染途径、易 感 人 群;感染疾病潜伏期不同如呼吸道、消化道、血源性感染性疾病等;手术部位感染其观察时间与术中是否有植入物相关,因此需根据医院感染暴发具体情况具体分析,无规定统一的时间标准。建议各医疗机构掌握医院感染监测发病基线数据及资料,一旦短时间内医院感染病例超过历史正常界限,即刻进行医院感染暴发控制及处置工作。

6.2 暴发事件如何分级 国 家《医 院 感 染 管 理 办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》仅对医院感染暴发报告程序作要求,未对暴发事件进行分级。本《指南》重点对暴发的调查与处置工作提出了具体要求,暴发事件分级问题建议今后行政管理层面评估,对医疗机构医院感染暴发事件进行分级处置,明确事件造成的患者健康安全及社会影响,能更加规范统一处置暴发事件,警示各医疗机构各级人员积极参与并落实医院感染控制相关工作,进一步保障医患安全。

医院感染暴发是全球卫生机构面临的共同难题,不仅延长了患者的住院时间,增加了患者的经济负担,严重时可能导致患者的死亡,且对医院及社会造成了极其恶劣的影响。本《指南》根据医院感染管理工作的发展和实际的工作需要,扩充和规范“暴发处置工作”的内容,重点对暴发流行病学的调查处置及控制效果评价方面提出了具体要求,便于统一规范与管理。

参考文献(略)


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