完全解读丨《重症监护病房医院感染预防与控制规范》

摘要: 最快文献速递~重点难点解析~看过更要理解透彻

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视觉丨那颜

作者丨王力红 赵霞  张京利

机构丨首都医科大学宣武医院 医院感染管理处

来源丨中华医院感染学杂志2017年第27卷第15期

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《重症监护病房医院感染预防与控制规范》解读


摘要: 重症监护病房(ICU)的发展对挽救危重症患者的生命起到了不可替代的作用,但由于ICU 的专业特点,客观上决定了它是一个众多医院感染危险因素高度集中的场所,使之成为医院感染预防与控制的重点部门;然而,据调查我国的ICU 在建筑布局、人员管理等方面仍然存在一些不合理设置的现象;2016年,国家卫生计生委颁布了《重症监护病房医院感染预防与控制规范》,明确规定了医院重症监护病房医院感染预防与控制的各项要求,规范了各级综合医院开展重症监护病房诊疗活动中预防感染的工作准则,填补了国内重症监护病房医院感染防控工作无标准可依的空白。


2016年,国家 卫 生 计 生 委 颁 布 了《重 症 监 护 病房医院感染预防与控制规范》(以下简称《规范》),并于2017年6月1日开始实施。本《规范》是我国第一部专门针对重症监护病房(ICU)医院感染防控的行业标准。明 确 规 定 了 各 级 综 合 医 院ICU 医院 感染预防与控制的各项要求,规范了ICU 在诊疗活动中预防感染的工作准则,填补了国内ICU 医院感染防控工作无标准可依的空白。

1 《规范》起草的背景及编制过程

在现代医学日新月异的今天,大量新兴介入性诊疗技术不断问世,器官移植发展迅速,各类广谱抗菌药物的使用日益增多,人均寿命显著延长,客观上造成医院感染易感人群迅速扩大,医院感染的防控难度不断增加。医院感染的发生,不仅增加患者的痛苦,还会延长住院时间,浪 费 医 疗 资 源。时 至 今日,医院感染已成为全世界各级各类医疗机构都无法回避、且不容忽视的医疗实践中的一大障碍。

ICU 是医护 人 员 应 用 现 代 化 的 医 疗 设 施 和 复杂的临床监测技术,将人力、物力、危重症患者集中
于一处,进行精细监测和强有力治疗与护理的部门。ICU 的发展 无 疑 对 挽 救 危 重 症 患 者 的 生 命 起 到 了不可替代的作用,但由于ICU 的专业特点,客 观 上决定了它是一个众多医院感染危险因素高度集中的场所,在提高危重症患者的抢救成功率的同时必然存在相关的 隐 患-医院 感 染。众多医院感染高危素的聚集存在 使 得ICU 患者 发 生 医 院 感 染 的 概 率显著增加。ICU 的患者虽然只占整个住院患者数极小的比例,但其医院感染病例数却占全部医院感染病例总数 的20.00%以上。文 献 报 道,ICU 医院感染发病率高达10.00%~40.00%左右,而各类住院 患 者 总 体 医 院 感 染 发 病 率 仅 为 3.92% ~10.00%[1-4]。ICU 患者不 仅 医 院 感 染 发 病 率 较 高,发生医院感染患者的病死率也 高 达 10.00% ~20.00%左右,显著高于无医院感染者[5-7]。


另外,医院感染还造成巨大的经济损失和医疗资源的浪费。国外多项研究结果显示,综合性医院每例医院感染增加的额 外 医 疗 费 用 为 2132~15018美元[8],每例医院内血流感染造成的患者住院费用平均增加2604~22414美元[9],每例医院内泌尿系感染造成的直接经济损失为788~18717美元[10]。国内研究也显示,平均每例医院感染患者增加住 院 费 用 26493~110502 元[11-12]。因 此,ICU必定是医院感染的重点防控部门。有效的医院感染防控,既可以保障患者和医务人员的安全,同时还可以避免医疗资源的浪费。

《规范》的编制任务来自国家卫生标准委员会医院感染控制标 准 专 业 委 员 会,项 目 编 号 为2009-15-02。本项目由首都医科大学宣武医院负责牵头制定,参与起草的单位有:首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅 医 院、北京大学人民医院、山 东 省 立 医院、北京大学第一医院、北京协和医院。

本《规 范》依 据 《中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治法》、《医院感染管理办法》以及相关标准、政策性文件而制定。在标准起草阶段,起草专家组设计了调查问卷,通过实地调研和发函的方式,对全国各地各级医院ICU 医院 感 染 管 理 现 状 进 行 了 调 查。在 制定过程中,查阅大量国内外医院感染控制的相关文献,参考了国内外相关法规和标准,在全国范围内征求了医院感染管理、重症医学、消毒学、护理学等各方面的专家和中国医院协会医院感染管理专业委员会的意见,结合我国国情和医院感染防控现状,最终制定出台了科学、具有较强操作性和可行性的ICU医院感染防控规范。

2 《规范》制定的目的、主要内容及使用范围

本《规范》出 台 的 目 的 在 于 加 强ICU 医院 感 染的管理,规范ICU 医院感染预防与控制措施。本标准规定了医疗机构重症监护病房医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。适 用 于 各 级 综 合 医 院 依 据 有 关 规 定 设 置 的ICU。传染病医院ICU 及儿科和新生儿ICU 医院感染防控需结合专业特点,参照执行。

3 意义及对ICU 医院感染防控的作用

3.1 健全的组织体系是医院感染防控的组织保障《规范》要 求,ICU 应建 立 由 科 主 任、护 士 长 与 兼职感控人员等组成的医院感染管理小组,全面负责本科室医院感染管理工作。医院感染管理小组成员应发挥好自己的职能,负责本科室医院感染管理的各项工作,监督本科室人员对各项医院感染管理规章制度的执行情况,发现问题及时整改,从而保证科室内部医院感染防控工作有组织的开展。医院感染兼职人员可以是医生也可以是护士,应随时对医院感染防控措施的执行情况起到提醒和监督作用,保障医院感染防控措施的有效落实。管理小组应定期分析研究ICU 医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案,使医院感染防控工作得到持续改进。同时,《规范》也对医院感染管理专职人员的工作职责做出了明确的要求,要求专职人员应对ICU 医院感染预防与控制措施落实情况进行督查,做好相关记录,并及时反馈。

3.2 不断完善规章制度为医院感染防控提供制度保障 《规范》要求,应制定并不断完善ICU 医院感
染管理相关 规 章 制 度,并 落 实 于 诊 疗 工 作 实 践 中。相关管理制度的制定/修订应参照医院感染管理相关的法律、法规、标准及指南等,同时应注意结合本机构和科室的实际情况,保障制度的可执行性。制定医院感染防控措施时,也应针对本科室医院感染的特点和具体的危险因素,保证其可操作性和有效性。制度和措施一旦出台,重要的是提高执行力,每一位医护人员在临床实践中均应遵守,并应有相关的职能部门予以监督及反馈。

3.3 加 强 培 训,营 造 感 控 文 化 氛 围 ICU 收治 患者的特点决定了其是医院感染的高风险区域,因此我们的医护人员更应该具有时刻防控感染的意识,每一位医护人员均应成为“医院感染的终结者”,让医院感染“零容忍”的理念深入人心。

ICU 作为医院感染的高发科室,医护人员应常常思考 “为降低医院感染的发生我们还能做些什么?”,在实施每一项诊疗措施时,也应时时思考“本次操作是 否 会 造 成 交 叉 感 染?”。ICU 应全 方 位 开展医院感染防控知识培训,树立医院感染“零容忍”的理念,营造患者安全文化的氛围。《规范》要求,应针对ICU 医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工作人员,包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等,应接受医院感染预防与控制相关 知 识 和 技 能 的 培 训。ICU 医护 人 员 往 往缺乏系统的感控知识的培训,缺乏循证的感染控制意识,这将导致感染控制措施落实不到位,因此,必须加强宣传与培训。其形式可根据一线医务人员工作的特点,理论结合实践,采取集中理论培训、现场带教等多种的方式以取得实效。


3.4 树立医院感染风险评估意识 ICU 作为医院感染防控的重点部门,其住院患者存在多重医院感染的潜在风险。就患者本身来说,ICU 患者基础疾病重,自身免疫力差,加之侵入性操作多,发生医院感染的风险显著增加。马文晖等[13]研究证实,随着急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)分值的增加,ICU 患者 医 院 感 染 发 生 率、病死率均有增加的趋势且均呈线性关系;APACHE Ⅱ>15分,医院感染发生率、病死率显著增加。APACHEⅡ评分结果是医院感染较为稳定的预测指标。因此,在ICU 医院感染预防控制中对 APACHEⅡ评分>15分的患者应早期实施医院感染预防措施包括积极治疗原发疾病,合理使用敏感抗菌药物,注意改善患者营养状况、提高免疫水平,并尽量缩短患者的住ICU 时间等,可控制和减少医院感染的发生。

另外,ICU 的建 筑 布 局、人 员 管 理、环 境 设 备、医院感染病例监测等也与医院感染的发生及暴发流行风险密切 相 关。赵 霞 等[14]应用头脑风暴法结合风险矩阵量化 评 估 法 对ICU 医院 感 染 进 行 半 定 量风险评估。结果显示,未及时发现和上报医院感染暴发事件为ICU 医院感染控制的重大风险;在人员配备 和 管 理 方 面,包 括ICU 医护人员数量相对不足、医护人员标准预防和手卫生依从性差以及空气消毒设备未实施有效维护、感染与非感染患者不能有效分区安置等存在多处中度风险点;医疗分区不明确,存在洁污交叉,手卫生设施不足,未做到有效的口腔护理,无留置导尿指征患者留置导尿管等为一般风险。医护人员在临床实践工作中应加强医院感染风险评 估 意 识,减少患者感染风险,防 患 于 未然。

3.5 加强医院感染隔离预防意识

3.5.1 标准预防 标准预防是预防医院感染的基础有效措施。《规范》要求,医务人员应采取标准预防,防 护 措 施 应 符 合 《医 院 隔 离 技 术 规 范》(WS/T311)的要求。所谓标准预防,即基于患者的血液、体液、分泌物、排泄物(不包括汗液)及破损的皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则,针对所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施,包括手卫生以及安全注射,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,也包括穿戴合适的防护用品处理患者所在环境中污染的物品与医疗器械,对重复使用的物品与医疗器械每患用后正确清洁及消毒或 灭 菌 后 备 用[15]。ICU 各种 诊 疗 和 护 理操作较多,临 床 一 线 的 医 护 人 员,在 完 成 各 种 操 作时,以及隔离安置患者与处理用物时,应将标准预防贯穿始终,这也是医护人员职业防护的重要措施。

安全注射是指注射不伤及接受者和提供者,并且保证所产生的废物不对社会造成危害,因此要确保提供安全注射所需条件,并坚持遵守安全操作规程。多数经血传播疾病,例如乙肝、丙肝、HIV 等的感染治疗困难,预后差,无论医护人员还是患者,一旦感染会给工作和生活造成不可挽回的损害[16]。预防利器伤是预防医护人员感染经血传播疾病的重中之重,安全注射是预防利器伤的重要措施。另外,ICU 医护人 员 预 防 自 身 被 感 染 的 重 要 措 施 还 包 括疫苗接种。ICU 介入性诊疗操作较多,医护人员血液和体液暴露的风险增高,我国乙型肝炎的患病率较高,接种乙肝疫苗是预防经血传播乙型肝炎的有效方法。然 而,2016年全 国ICU 医院 感 染 防 控 调查结果显示,ICU 工作人员岗前进行乙肝疫苗接种的医院仅占37.00%。

因此,ICU 医护人员应加强" 标准预防" 的医院感染防控意识,一方面预防患者的交叉感染,另一方面也要注重医护人员的职业防护,在保障患者安全的同时,也保证自身的职业安全。

3.5.2 根据疾病的传播途径采取相应的隔离与预防措施 《规 范》要 求,ICU 应将 感 染、疑 似 感 染 与非感染患者分区安置;在标准预防的基础上,应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播),采取相应的隔离与预防措施;护理多药耐药菌感染或定植患者时,宜分组进行,人员相对固定。多药耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者,宜单间隔离;如隔离房间不足,可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置,并设醒目的标识。

众所周知,ICU 医院感染预防和控制要点就在于预防交叉 感 染,其 主 要 措 施 就 是 切 断 传 播 途 径。医护人员应增强对感染性疾病传播途径的认识,建立根据传播途径针对性的采取相应的隔离预防措施预防疾病传播的意识。例如,对开放性肺结核患者实施空气隔离,应佩戴医用防护口罩;而对多药耐药菌感染患者则需要进行接触隔离,加强手卫生依从性和环境物表的清洁消毒等。近年来,随着广谱抗菌药物的广泛应用,细菌耐药形势日趋严峻,多药耐药菌的感染已 经 成 为 阻 碍ICU 患者 治 愈 的 一 大 难题,ICU 多药耐药菌医院感染暴发的案例国内外时有报道[17-18]。多药耐药菌感染或定植患者有效的隔离是预防和控制其引起医院内传播、避免医院感染暴发流行的有效方法。


另外,某些专科ICU 会收治一些免疫功能缺陷的患者,例如大面积烧伤患者、器官移植患者等,或某些特殊疾病患者需要使用大剂量激素或免疫抑制剂治疗,导致 患 者 免 疫 功 能 低 下,易发生感染性疾病。在诊疗此类患者时,医护人员应有保护患者免受感染的意识,对其实施保护性隔离,避免环境媒介中的病原体的传播和入侵。

3.6 大数据助力精准感控 随着计算机网络技术的发展和大数据时代的到来,医院感染管理的信息化水平正在飞速提升。近年来,医院感染监测信息系统的建设已经实现了从单机版、单一统计功能向网络化、智能化感染病例报警功能的飞跃。ICU 作为医院感染防控重点部门,监测数据及时准确对管理者及临床科室均具有重要意义。鉴 于ICU 患者医院感染的高风险,ICU 医院感染管理信息系统应逐步实现医院感染病例的预警功能,使感染防控的关口进一步前移,真正践行“防胜于控”的理念。《规范》推荐,ICU 宜采用信息系统进行医院感染病例监测;早期识 别 医 院 感 染 暴 发,实施有效的干预措施。同时,管理者可以利用医院感染管理信息系统,推进医院感染的闭环管理,进一步挖掘数据,实现大数据时代的精准感控。

3.7 践 行 指 南,防 控 器 械 相 关 感 染 ICU 作为 侵入性诊疗操作集中的场所,也是各种体内留置器械使用率最高的科室,这些器械的使用一方面起到了抢救危重症患者的作用,同时也伴随着开放了病原体入侵通道,增加了患者感染的风险。呼吸机、中央静脉导管、导尿管是ICU 患者最常用的几种侵入性医疗器械,呼 吸 机 相 关 肺 炎(VAP)、中央 导 管 相 关血流 感 染 (CLABSI)和导尿管相关 泌尿系感染(CAUTI)是ICU 医院感染防控的重点环节。近年来,以上重点环节医院感染的防控也成为国际上研究的 焦 点,其 中 基 于 循 证 证 据 的 针 对 CLABSI和VAP的指南和规范也不断更新。2011年美国 CDC的医院感染控制实践咨询委员会(HICPAC)出版更新了血管内装置相 关 血 流 感 染(IVDR-BSI)的预 防指 南;2014 年 又 由 美 国 医 疗 机 构 流 行 病 学 学 会(SHEA)发起,由 SHEA、美国传染病学会(IDSA)、美国医院学会(AHA)、感染控制和流行病学专业学会(APIC)以及联合委员会组织各领域的专家学者共同完成了《急 症 医 院 CLABSI防控 策 略》,同年,美国SHEA 还更新了《急症医院 VAP防控 策 略》;2014年英 国 也 发 布 了 《预 防 医 院 感 染 循 证 指 南-CLABSI的预防 指 南》。我国 原 卫 生 部 办 公 厅 也 于2010年印发了《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指 南 (试 行)》等 技 术 文 件,要 求 加 强 CLABSI、CAUTI等重点部位医院感染的预防和控制工作。

《规 范 》要 求,ICU 应 积 极 开 展 包 括 VAP、CLABSI、CAUTI等在内的重点环节医院感染的目标性监测,且专门规定了 VAP、CLABSI、CAUTI几类器械相关感染的预防和控制措施。国际上针对重点部位医院感染预防与控制的指南、规范等均依据不断更新的循证证据而制定,对临床实践中感染的防控具有重要的现实意义。医护人员应遵从规范、指南和专家共识,结合临床一线的实际工作,制定本医院、本ICU 预防和控制器械相关感染操作细节的标准操作规程(SOP),提高意识,改 变 行 动,预 防 器械相关感染的发生,提高抢救成功率。

3.8 减少环境病原体载量,防控医源性感染

3.8.1 环境和物体表面的清洁和消毒 医疗环境是病原体寄生的重要载体,如清洁和消毒不合格即可成为病原体传播媒介,造成医院感染的发生,甚至医院感染的暴发和流行。因此,有效的环境清洁和消毒 是 预 防 医 院 感 染 的 重 中 之 重。《规 范》要 求,ICU 医疗区 域 的 物 体 表 面 和 患 者 床 单 元 应 每 天 清洁消毒1~2次,达到中水平消毒;床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁,定期更换,如有血液、体液或排泄物等污染应随时更换;便盆及尿壶应专人专用,每天清洁、消毒,腹泻患者的便盆应一用一消毒,也可使用专用便盆清洗消毒机一用一消毒。

3.8.2 空气消毒及空气洁净设备的消毒 随着社会经济发展水平的提高,ICU 医院感染防控设施的配置上也有很大程度的提高,尤其是空气消毒设备的配置。调查显示,已有60.00%的医院ICU 采用空气洁净技术。空气净化系统作为空气消毒的高端设备,对空气的净化效果毋庸置疑,可以使室内空气达到较高的净化级别。但是,对设备的维护也有较高要求,消毒设备本身被污染不仅达不到空气消毒作用,还会造成医院感染暴发的风险,国内外对因空气消毒设备污染而造成医院感染暴发的案例也有不止一个的相关报道。我国《医院空气净化管理规范》(WS/T368-2012)对空气净化系统的维护提出了明确要求。但我国仅有50.00%的ICU 能按照规范要求进行系统的维护,消毒设备尤其是空气洁净技术系统的维护仍需加强。


《规范》对ICU 空气消毒方法和标准也做出了相关规定,要求ICU 空气应达到 GB15982的要求,可采用包括空气洁净技术在内的多种空气消毒方法,并要求安 装 空 气 洁 净 系 统 的ICU,空气 净 化 系统排/回风口应每周清洁消毒1~2次。各医疗机构根据自身的需求和建设能力,合理选择ICU 空气消毒设备,使ICU 能够达到有效的空气净化或消毒,符合 国 家 规 范 对ICU 空气消毒质量标准的要求。另一方面,使用部门应加强监测,及时发现并改进空气净化系统运行中存在的问题,保障设备的正常运行。监管部门也应加强监管,严格验收标准,为保证空气净化系统的有效维护和正常运行提出改进建议。此外,鉴于部分医院采用空气消毒器或普通紫外线结合自然通风方式进行空气消毒,患者与消毒设备同室问题应予以关注,避免造成患者的伤害。


综上所述,医疗机构应重视环境和物体表面的清洁消毒工作,保证环境和物体表面清洁消毒效果,使其达到医院卫生标准要求,减少环境病原体载量,降低患者感染风险。


4 补充说明

4.1 器械相关感染的界定 《规范》术语和定义中的3.5器械相关感染定义为:患者在使用某种相关器械期间或 在 停 止 使 用 某 种 器 械(如 呼 吸 机、导 尿管、血管导管等)48h内出现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器 械 时 间 超 过48h后出 现了相关感染,应有证据表明此感染与该器械使用相关,但对器械最短使用时间没有要求。

此项目立项于2009年,原卫 生 部2010年印 发的《血管相关血流感染与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染与控制技术指南》对本标准的制定起到了很大的指导作用。两项指南中对器械最短使用时间均没有要求。此 外,当 时 美 国 CDC/NHSN 医疗保健相关感染的监测定义中对器械相关感染的定义也没有对 器 械 最 短 使 用 时 间 的 要 求。因 此,本《规范》对器械相关感染的定义参考了当时国内外的技术指南,对器械最短使用时间没有要求。2013年美国 CDC修订的监测定义才加上置管2个日历日以上的要求。另据文献报道,加上导管最短使用时间2个日历日的限定也会漏掉部分因为置管时污染而导致的导管相关感染[19]。2016年《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南》(国家卫生计生委医院管理研究所组织编写)中 对 VAP、CLAB-SI、CAUTI的定义也与本标准中的定义一致。

4.2 留置导尿管的管理 《规范》推荐长期留置导尿管宜定期更换,普通导尿管7~10d更换,特殊类型导尿管按说明书要求更换。此推荐建议基于当时临床实践研究的循证证据所制定,研究发现留置导尿7d以上 者 医 院 泌 尿 系 感 染 的 发 生 危 险 明 显 增加。《规范》所指普通导尿管即产品说明书没有对导尿管在体内留置时间做特殊规定的。《规范》提到的“特殊类型导尿管”是指说明书上明确规定了体内留置时间的导 尿 管,例 如:某 测 温 型 硅 胶 导 尿 管 说 明“本产品允许体内留置建议<29d”、某一 次 性 使 用导尿包说明书中规定“硅胶导尿管可以连续滞留人体体内29d,不得>30d;乳胶导尿管滞留时间<7d”、某气囊导尿管说明书中的使用说明“导尿管在体内放置期2周”等,这些说明书有明确规定的应按照说明书使用。

随着研究的进展,近年来循证证据的更新也加快了国内外 的 技 术 指 南、专 家 共 识 等 更 新 的 速 度。但行业标准的发布需要较多程序,更新的速度相对较慢,故医疗机构应根据本机构的特点和监测目的等,在不违背基本原则的基础上,遵从指南和规范开展医院感染防控工作。

参考文献(略)


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