代谢平衡 水到渠成——肠促胰素类药物治疗 PCOS 评述

摘要: 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂在内的肠促胰素类药物,对于 PCOS 患者具有减重、改善血脂、改善 IR、降低雄激素水平、调节卵巢功能紊乱,以及增加活性 GLP-1 在体内的浓度等作用,可使其紊乱的代谢环境趋于稳定。

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在中国 PCOS 患者中,肥胖 PCOS 占比约 35% 1。约 1/4 的中国 PCOS 患者出现糖代谢异常 2。50%-70% 的 PCOS 患者存在胰岛素抵抗,远高于普通人群的 10%-25% 3。一项病例对照研究显示,PCOS 患者的甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平高于对照人群,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于对照人群,表明 PCOS 患者的血脂谱具有更为明显的致动脉粥样硬化的特征 4

PCOS 主要表现为高雄激素水平、月经异常、不孕、以及卵巢多囊化改变,同时可伴有胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常等代谢异常。在糖代谢异常、血压升高、血脂紊乱和腹型肥胖中,满足三项及以上者,即为代谢综合征(metabolic syndrome,MS)5。PCOS 患者发生代谢综合征的风险较高 6。临床上,患者同时罹患 PCOS 与 MS 十分常见,PCOS 与 MS 就像臭味相投的好友,联系紧密。

噩梦从代谢失衡开始

体内代谢的失衡,如一场噩梦,引发一系列病理变化,这亦成为 PCOS 与 MS 臭味相投的始动因素之一。具体机制如下:

?  胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)随着 BMI 的增加而恶化,BMI 对 IR 的影响在 PCOS 患者中较对照人群更为显著 7,而 IR 恰恰是 PCOS 发病机制中的重要因素 8

?  IR 导致代偿性的高胰岛素血症(hyperinsulinemia),过多的胰岛素通过刺激卵巢合成分泌睾酮,以及抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG),从而使具有生物活性的游离睾酮增加 9,而过多的雄激素可导致 PCOS 患者发生肥胖、血脂紊乱、高血压等代谢障碍和心血管障碍 10

?  IR 和高雄激素血症可致脂肪分解代谢增加、循环中脂肪酸水平升高,是 PCOS 患者发生血脂代谢紊乱的关键因素 11

?  PCOS 患者血清 SHBG 水平显著低于对照人群,低水平 SHBG 影响机体糖代谢功能,是 IR 和 2 型糖尿病的预测因素 12, 13

?  肥胖 PCOS 患者的基线胰高血糖素样肽-1(GLP-1)水平显著低于对照人群和非肥胖 PCOS 患者 14,提示 PCOS 患者可能存在肠-胰岛轴分泌受损。

代谢平衡,水到渠成

PCOS 的发病关系到遗传基因和代谢失衡 8, 10,从平衡代谢着手无疑是最现实的治疗策略。代谢平衡,水到渠成。正如 2013 年美国内分泌学会指南和国内 PCOS 专家共识指出,PCOS 的治疗方法包括:调整月经周期、高雄激素治疗、改善胰岛素抵抗、促排卵治疗 15 ,16,其中体重控制对代谢与生殖都有益处,是促排卵的优先步骤 15, 17

在治疗 PCOS 的药物中,肠促胰素类药物是「小荷才露尖尖角」。多项研究表明:

?  经肠促胰素类药物治疗的 PCOS 患者,IR 改善显著,空腹胰岛素水平下降,体重显著降低,腹型肥胖得到改善 18, 19, 20

?  肠促胰素类药物显著提高 PCOS 患者的 SHBG 水平,降低睾酮水平,减小卵巢体积 21

?  肠促胰素类药物联合二甲双胍,较二甲双胍单药显著降低 PCOS 患者的雄激素水平、TG 和 TC 水平,改善 IR,降低体重并减少腹部脂肪,以及改善月经周期和排卵率 19

由此可见,包括二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂在内的肠促胰素类药物,对于 PCOS 患者具有减重、改善血脂、改善 IR、降低雄激素水平、调节卵巢功能紊乱,以及增加活性 GLP-1 在体内的浓度等作用,可使其紊乱的代谢环境趋于稳定。但其具体干预机制以及长期预后仍不清楚,需要长期大规模临床试验及后续的介入随访,进一步评估其有效性和安全性。


参考文献


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编辑 | 马宝珊


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